Modelo de prontuário psicológico e de evolução

O que deve constar no prontuário psicológico?

Cinco itens: identificação, avaliação de demanda e objetivos, evolução do trabalho, encaminhamento ou encerramento e cópias dos documentos produzidos (Resolução CFP 001/2009, art. 2º, I a V, e art. 5º, I). O modelo traz um bloco para cada item em três páginas, e uma quarta com orientações de preenchimento. A Resolução fixa o conteúdo mínimo, não o formato: os itens do art. 2º são obrigatórios, e você pode acrescentar campos (Manual, p. 15).

Cabeçalho

Psicóloga, CRP, local de atendimento, número do prontuário e data de abertura, com a marcação “Documento confidencial”. Há uma linha para estagiária e supervisora: o art. 3º pede a identificação e a assinatura das duas em serviços-escola e campos de estágio.

1. Identificação

Nome completo e nome social, data de nascimento, documento, contatos, contato de emergência e, para criança, adolescente ou pessoa interditada, o responsável legal e a autorização arquivada. O nome é o mínimo; o restante é recomendação do Manual (p. 15 e 16).

2. Avaliação de demanda e objetivos

Razões da busca, modalidade de assistência, objetivos, frequência, duração, formato e prazo. Preenchido uma vez, com espaço para atualizações datadas.

3. Evolução do trabalho

Em geral, um registro por atendimento: data, horário, número do atendimento, formato, síntese e rubrica. A folha traz três registros; imprima quantas vezes precisar.

4. Encaminhamento ou encerramento

Data, como o trabalho foi concluído, encaminhamentos com justificativa e protocolo de entrega.

5. Documentos produzidos

Data de emissão, documento, finalidade, destinatário e data de entrega de cada cópia arquivada, com local, data e assinatura no fecho.

Orientações de preenchimento

Uma página só para você, com o que o Manual orienta em cada bloco e as fontes. Não integra o prontuário.

O que fica de fora

Folhas de resposta de instrumentos vão para pasta de acesso exclusivo (art. 2º, VI, na redação da Resolução CFP 005/2010). Hipóteses diagnósticas, interpretações não compartilhadas e análises de sintomas observados vão para o registro documental (Manual, p. 18).

Como escrever uma evolução? Três exemplos

Três registros do mesmo acompanhamento fictício, de Paciente Fictício. Data, o que foi feito, como o paciente respondeu e o que ficou combinado. Sem transcrição e sem hipótese não compartilhada.

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O que evitar na evolução?

Por quanto tempo guardar o prontuário psicológico?

No mínimo 5 anos, contados do último registro. Para o prontuário de paciente em saúde, psicológico ou multiprofissional, no mínimo 20 anos. Na dúvida sobre o seu contexto, adote 20 anos ou consulte o CRP.

Quem pode ler o prontuário?

O paciente ou o representante legal, por inteiro. Escreva sabendo que ele pode ler.

Perguntas frequentes

Existe um modelo oficial de prontuário psicológico do CFP?

O Manual Orientativo de Registro e Elaboração de Documentos Psicológicos, publicado pelo CFP em 2025, traz um modelo no apêndice (p. 56), com quatro blocos. O uso não é obrigatório: a Resolução CFP 001/2009 fixa o conteúdo mínimo e deixa a psicóloga livre para acrescentar campos (Manual, p. 15). Este modelo parte dele.

O prontuário psicológico é obrigatório?

O registro documental da prestação de serviços psicológicos é obrigatório (Resolução CFP 001/2009, art. 1º). O prontuário é a forma prioritária desse registro e um direito de quem é atendido (Manual, p. 13).

O que da Resolução CFP 001/2009 está no modelo?

Os itens do art. 2º, na ordem da Resolução CFP 005/2010, partindo do modelo publicado no apêndice do Manual Orientativo (p. 56). Manter o registro permanentemente atualizado e organizado continua sendo responsabilidade da psicóloga (art. 1º, § 2º).

Qual a diferença entre prontuário e evolução?

A evolução é o registro do trabalho realizado ao longo do tempo (inciso III), em geral um por atendimento. O prontuário é o conjunto: identificação, demanda e objetivos, evoluções, encaminhamento ou encerramento e cópias dos documentos produzidos.

Preciso usar SOAP ou DAP na evolução?

Não. A norma não fixa formato: o Manual recomenda registrar a data e, em seguida, a síntese do trabalho realizado e dos procedimentos adotados (p. 17). SOAP e DAP são formas de organizar essa síntese, e você pode usá-las se ajudarem.

Posso preencher o prontuário no computador?

Pode. O registro pode ser em papel ou informatizado (Resolução CFP 001/2009, art. 1º, § 1º), e o modelo tem uma versão em PDF preenchível. No meio digital, o Manual orienta verificar se a ferramenta garante a estrutura mínima, a autenticidade e a segurança do conteúdo (p. 18 e 19).

Posso usar o modelo no atendimento de crianças e adolescentes?

Pode. Preencha o campo de responsável legal na identificação. No atendimento não eventual, obtenha a autorização de ao menos um responsável (Código de Ética, art. 8º); em psicoterapia, ela é por escrito (Resolução CFP 13/2022, art. 12, I). O Manual alerta que 5 anos de guarda não servem de parâmetro nesses casos (p. 42) e orienta equilibrar o sigilo da criança com o direito à informação dos responsáveis (p. 53).

Onde guardo as respostas dos instrumentos aplicados?

Em pasta separada, de acesso exclusivo da psicóloga (inciso VI do art. 2º, na redação da Resolução CFP 005/2010). Na evolução, registre que o instrumento foi aplicado e com qual finalidade.

Preciso me cadastrar para baixar?

Não. O download é direto, nas duas versões em PDF.

Baixe o modelo

As duas versões têm o mesmo conteúdo. Manter o registro permanentemente atualizado e organizado é responsabilidade da psicóloga (Resolução CFP 001/2009, art. 1º, § 2º).

Fontes

• Resolução CFP nº 001/2009, sobre a obrigatoriedade do registro documental da prestação de serviços psicológicos.
• Resolução CFP nº 005/2010, que altera a ordem dos incisos V e VI do art. 2º da Resolução 001/2009.
• Manual Orientativo de Registro e Elaboração de Documentos Psicológicos, Conselho Federal de Psicologia, 2025.
• Código de Ética Profissional do Psicólogo, Resolução CFP nº 10/2005.
• Resolução CFP nº 13/2022, sobre o exercício da psicoterapia por psicóloga e por psicólogo.
• Lei nº 13.787/2018, sobre a digitalização e o uso de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente.

Fontes consultadas em 10/11/2026. Este conteúdo é informativo e não substitui a orientação do Conselho Regional de Psicologia da sua região.